• ЮГОЗАПАДНИ СЪРДЕЧНОСЪДОВИ СЪТРУДНИЦИ

    Чарлз МТ Джост, МД

    140 Саут пауър роуд

    Меса, Аризона 85206-5297

    480-945-4343 телефон

    480-945-4350 факс

  • ЛЕКАРСТВЕН СПИСЪК

    МОЛЯ ПРЕДОСТАВЕТЕ АКТУАЛИЗИРАН, ТОЧЕН И ПЪЛЕН СПИСЪК НА ВСИЧКИ ВАШИ ЛЕКАРСТВА, ЗА ВСЯКО ОФИС ПОСЕЩЕНИЕ.

  • * Разбирам, че д-р Джост разчита на информацията за лекарствата, която му предоставям, за моите грижи и че всяка дезинформация за лекарства може да доведе до хоспитализация или смърт. Като въвеждам името си по-долу, потвърждавам, че информацията за лекарствата, която предоставям е точна и пълна.


  •
  •  -

  • Пациентски лекарствени/медикаментозни алергии и алергични реакции

  • Алергични към плесен / прашец / прах?*
  • Някакви лекарствени/медикаментозни алергии?*
  • 0/300

  • Лекарства за пациенти

    Не забравяйте да включите всички лекарства, лекарства без рецепта, диабетични, хранителни добавки и витамини.
  • Rows

  • Употреба на тютюн / алкохол / кофеин от пациента

  • Употреба на тютюн:*
  • Дата, на която отказах пушенето:*
     - -
  • Консумация на алкохол*
  • Консумация на кофеин*
  • Днешна дата*
     - -
  •  
  • Should be Empty: