Формa за самодекларация за Kоронавирус
За здравето и безопасността на нашата общност се изисква декларация за заболяване. Уверете се, че информацията, която ще дадете е точна и пълна. Моля незабавно потърсете медицинска помощ, ако имате някой от признаците на COVID-19.
Име
Първо име
Фамилия
Идентификационен номер
Департамент
Пътували ли сте в чужбина през 2020 г.?
Да
Не
Имена на посетените област/и
Държава, щат, град
Дати на пътуване
Дати на пристигане и връщане за всяка област
Били ли сте в контакт с хора заразени, заподозрени или диагностицирани с COVID-19?
Yes
No
Връзката ви с хората и последната ви дата на контакт с тях
Моля, посочете дали сте преживели/преживявате следното
Rows
Да
Не
Температура
1
2
Кашлица
3
4
Задух
5
6
Постоянна болка в гърдите
7
8
Можете ли да работите от вкъщи?
Да
Не
Признавам, че информацията, която съм дал е точна и пълна.
Дата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Подпис
Изпращане
Should be Empty: