Форма за освобождаване от лекар за връщане към работа
Да се попълни от лекар
Име на служителя
Първо име
Фамилия
Име на лекаря
Първо име
Фамилия
Дата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Телефонен номер
-
Код на област
Телефонен номер
Служителят може да се върне на работа и да изпълнява основните задължения на работата си
Гореспоменатият служител беше освободен от споменатия по-горе лекар, за да се върне към пълна служба (моля изберете датата по-долу) без ограничения.
Горният служител е освободен от горния лекар да се върне на работа (моля изберете следната дата): СЪС СЛЕДНИТЕ ОГРАНИЧЕНИЯ (моля изберете следната дата):
Дата на връщане към работа
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Следвайки ограничения до датата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Ограничения
Rows
Отметнете приложимите квадратчета
Паунди
Повдигане (Максимално тегло в lbs)
1
Повтарящо се повдигане
2
Носене
3
Бутане/дърпане
4
Прищипване/захващане
5
Достигане над главата
6
Ограничения на повтарящи се движения
7
Лимити
Rows
Отметнете приложимите квадратчета
часа на ден
Ходене
8
Стоене
9
Седене
10
Обхождане
11
На колене
12
Клякане
13
Катерене
14
Тези лимити/ограничения са
Постоянни
Временни
Подпис на лекаря
Изпращане
Should be Empty: