COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

COVID-19 СКРИНИНГОВ ВЪПРОСНИК
В отговор на скорошното огнище на Коронавирус (COVID-19) и предупреждението за повишен статус на пандемия от Световната здравна организация (СЗО), Детската стоматологична помощ предприема предпазни мерки за намаляване на разпространението на вируса. Всички законни настойници и пациенти трябва да имат попълнена форма за скрининг.

Моля прегледайте следните критерии за самопроверка:

Rows	Да	Не
Пациентът или някой от семейството (домакинството) има ли положителен тест за COVID-19?	1	2
Пациентът или някой от семейството (домакинството) тестван ли е за COVID-19 и очаква резултати?	3	4
Има ли пациентът или някой от семейството (домакинството) някой от следните дихателни симптоми? Треска, възпалено гърло, кашлица, задух?	5	6
аскоро пациентът или някой от семейството (домакинството) е загубил обонянието или вкуса си?	7	8
Пациентът или някой от семейството (домакинството) има ли стомашно-чревни симптоми? Диария? Гадене?	9	10
Дори ако в момента нямате нито един от горните симптоми, пациента или някой от семейството (домакинството) изпитвал ли е някой от тези симптоми през последните 14 дни?	11	12
Пациентът или някой от семейството (домакинството) бил ли е в контакт с някой, който е имал положителен тест за COVID-19 през последните 14 дни?	13	14
Пациентът или някой от семейството (домакинството) пътувал ли е извън Съединените щати по въздух или с круизен кораб през последните 14 дни?	15	16
Пациентът или някой от семейството (домакинството) пътувал ли е в САЩ по въздух, с автобус или с влак през последните 14 дни?	17	18

Ако е отговорено ДА, на който и да е от горните въпроси, член на екип на Детска стоматологична помощ ще пренасрочи зъболекарската среща на вашето дете. Моля свържете се с вашия лекар за допълнителни съвети.
Ако не отговаряте на критериите по-горе, моля подпишете по-долу, посочвайки, че сте получили тази информация.
IАЗ ПРЕГЛЕДАХ ГОРНИТЕ КРИТЕРИИ. МОЕТО ДЕТЕ (ЦА) И АЗ НЯМАМЕ СИМПТОМИ, КАКТО Е ОПИСАНО. (Моля посочете пълното име и датата на раждане на всяко дете, присъстващо на днешната среща.)
Име(на) на пациента/Дата на раждане:
Име на законния настойник:
Първо имеФамилия
Връзка с пациент(и):
Подпис:
Clear
Дата:
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearДата
Should be Empty: