Респираторна форма за прием за масаж
За безопасност на всички ни, моля попълнете това 24 часа преди всеки масаж (до допълнително известие). Уверете се, че информацията, която ще дадете е точна и пълна. Моля незабавно потърсете медицинска помощ, ако имате някой от тежките признаци на COVID-19.
Име
*
Първо име
Фамилия
Имейл
*
example@example.com
Телефонен номер
*
-
Код на област
Телефонен номер
През последните 14 дни преживях...
Rows
Да
Не
Темперетура 37 +
1
2
Необясними болки в тялото или болка
3
4
Кашлица
5
6
Възпалено гърло
7
8
Задух
9
10
Втрисане със или без болки в тялото
11
12
Скорошна загуба на обоняние или вкус
13
14
Необясними рани по ходилата
15
16
Необичайна умора
17
18
Неалергична хрема
19
20
Подпис
Изпращане
Should be Empty: