COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

ВЪПРОСНИК ЗА СКРИНИНГ ЗА COVID-19
В отговор на скорошното огнище на Коронавирус (COVID-19) и повишения статус на пандемия от Световната здравна организация (СЗО), д-р Робърт Макданиел предприема предпазни мерки за намаляване на разпространението на вируса. Всички пациенти трябва да имат попълнен скрининг форма.

Моля прегледайте следните критерии за самопроверка :

Rows	Да	Не
Пациентът или някой от семейството (домакинството) има ли положителен тест за COVID-19?	1	2
Пациентът или някой от семейството (домакинството) тестван ли е за COVID-19 и да очаква резултати?	3	4
Има ли пациентът или някой от семейството (домакинството) някой от следните дихателни симптоми? Треска, възпалено гърло, кашлица, задух?	5	6
Наскоро пациентът или някой от семейството (домакинството) загубил ли е обонянието или вкуса си?	7	8
Пациентът или някой от семейството (домакинството) има ли стомашно-чревни симптоми? Диария? Гадене?	9	10
Дори в момента да нямате нито един от горните симптоми, пациентът или някой от семейството (домакинството) изпитвал ли е някой от тези симптоми през последните 14 дни?	11	12
Пациентът или някой от семейството (домакинството) контактувал ли е с някой, който е имал положителен тест за COVID-19 през последните 14 дни?	13	14
Пациентът или някой от семейството (домакинството) пътувал ли е извън САЩ по въздух или с круизен кораб през последните 14 дни?	15	16
Пациентът или някой от семейството (домакинството) пътувал ли е в САЩ по въздух, с автобус или с влак през последните 14 дни?	17	18

Ако е отговорено ДА на който и да е от горните въпроси, срещата ви ще бъде пренасрочена.
Ако не отговаряте на критериите по-горе, моля подпишете по-долу, посочвайки, че сте получили тази информация.
ПРЕГЛЕДАХ ГОРИТЕ КРИТЕРИИТЕ И НЯМАМ СИМПТОМИ, КАКТО СА ОПИСАНИ.
Дата
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearДата
Подпис
Clear
Should be Empty: