Форма за съгласие за ваксина
Пациентска информация
Име
Първо име
Фамилия
Дата
-
Month
-
Day
Year
Дата
Име на родител/настойник
Първо име
Фамилия
Телефонен номер
-
Код на област
Телефонен номер
Студентска здравна история
История на ваксини
*
Да
Не
Ако Да, моля обяснете
Имате ли някакви алергии?
1
2
Реагирали ли сте някога на ваксина?
3
4
Имате ли анамнеза за припадък или припадъци?
5
6
Имате ли сериозно медицинско заболяване?
7
8
Съгласие за имунизация
*
Да, моля искам да се ваксинирам
Не, моля не искам да се ваксинирам
Не, вече получих всички необходими ваксини
Кои ваксини имате?
Всичко, което искате да добавите;
Подпис
*
Изпращане
Should be Empty: