Чад М. Гарднър
COVID-19 форма за предварителна проверка
Име
*
Първо име
Фамилия
Адрес
*
Уличен адрес
Уличен адрес ред 2
Град
Щат / Провинция
Пощенски / Зип код
Основен телефонен номер
*
-
Код на област
Телефонен номер
Алтернативен телефонен номер
-
Код на област
Телефонен номер
Имейл
example@example.com
На тези въпроси трябва да се отговори честно. Отговорът с ДА не ви изключва от лечението. Моля отговорете с ДА или НЕ на всеки от следните въпроси:
*
Rows
ДА
НЕ
Имате ли треска или над нормалната температура?
1
2
Имали ли сте задух или сте имали проблеми с дишането?
3
4
Имате ли суха кашлица?
5
6
Имате ли хрема?
7
8
Наскоро загубили ли сте или сте намалили обонянието си?
9
10
Имате ли възпалено гърло?
11
12
Били ли сте в контакт с някой, който е имал положителен тест за COVID-19?
13
14
Тествали ли сте за COVID-19?
15
16
Били ли сте тествани за COVID-19 и очаквате ли резултати?
17
18
Пътували ли сте извън САЩ по въздух или с круизен кораб през последните 14 дни?
19
20
Пътували ли сте в рамките на САЩ, по въздух, с автобус или с влак през последните 14 дни?
21
22
Имате ли отслабена имунна система?
23
24
В момента подлагате ли се на лечение на рак, като химиотерапия или лъчетерапия?
25
26
Приемате ли стероиди за някакви състояния? Примери за често срещани стероиди са Кортизон, Преднизон, Метилпреднизон. Свържете се с вашия лекар или с нашия офис, ако не сте сигурни. Освен това отговорете с ДА, ако не сте сигурни.
27
28
Имате ли автоимунно заболяване като лупус, ревматоиден артрит, множествена склероза или псориазис?
29
30
Имате ли диабет?
31
32
Ако е така, трябва ли да правите инжекции с инсулин?
33
34
Имате ли астма?
35
36
Обяснете отговорите с ДА в полето по-долу:
Подпис: Въвеждайки името си в полето по-долу, вие потвърждавате, че вашите отговори, които сте предоставили са верни и точни, доколкото знаете:
*
Изпращане на анкета
Should be Empty: