COVID-19 опровержение
След пандемията на COVID-19, ние сме въвели допълнителни мерки за безопасността на вас и на нашите служители. Изискваме всички клиенти да попълнят нашия форма за COVID-19 преди пристигане, за да можем да предоставим възможно най-доброто и безопасно изживяване на нашите клиенти и членове на персонала.
Моля прочетете внимателно и отговорете на въпросите по-долу. Информацията ще се съхранява поверително и сигурно в продължение на 21 дни.
Ако през последните 14 дни вие или член на вашето домакинство сте развили кашлица, треска, задух, възпалено гърло или главоболие, моля свържете се с нас преди срещата, за да можем да получим допълнителна информация от вас и да ви посъветваме. Моля свържете се с вас, ако имате някакви въпроси - ние се радваме да ви приветстваме отново.
Име
Първо име
Фамилия
Телефонен номер
-
Код на област
Телефонен номер
Адрес
Уличен адрес
Уличен адрес ред 2
Град
Щат / Провинция
Пощенски / Зип код
Изпитвате ли кашлица?
Да
Не
Изпитвате ли задух?
Да
Не
Имали ли сте температура (над 37,7 ° С) през последните 14 дни?
Да
Не
Забелязали ли сте загуба или промяна в усещането за вкус или мирис?
Да
Не
Имали ли сте някакъв контакт с някой, който е бил съмнителен за COVID-19 през последните 14 дни?
Да
Не
Споразумение
Разбрах, прочетох и попълних тази форма достоверно доколкото ми е известно.
Съзнателно и доброволно се съгласявам да имам услуги в Джаниел Найлс по време на пандемията на COVID-19.
Съгласявам се услугите да се извършват, което включва служител от екипа на Джаниел Найлс, да е във физически контакт с мен на разстояние по-малко от 2 метра.
Потвърждавам, че доколкото знам, че аз, моето домакинство или социалното ми обкръжение не сме контактували с никой, който е имал симптоми на COVID-19 през последните 14 дни.
За да предотвратя разпространението на вируса и да се защитим взаимно, потвърждавам, че ще следвам стриктно указанията на Джаниел Найлс.
Ако указанията не се спазват стриктно, разбирам, че Джаниел Найлс има право да отмени срещата с пълната цена на услугата, която се таксува, а всички други платени разходи не подлежат на възстановяване.
Потвърждавам, че освобождавам от отговорност служителя на Джаниел Найлс, който извършва услугата, както и Джаниел Найлс, като бизнес. Освобождавам ги от всякаква отговорност за неволното излагане или вреда, дължаща се на COVID-19.
Подпис на клиента
Дата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Изпращане
Should be Empty: