Здравна форма за COVID-19
Име на клиента
Първо име
Фамилия
Имали ли сте симптоми или били ли сте лекувани от Коронавирус през последните 30 дни?
*
Не
Да
Били ли сте в контакт с някой засегнат от Коронавирус през последните 14 дни?
*
Не
Да
Пътували ли сте извън страната през последните 14 дни?
*
Не
Да
Сетили ли сте се да донесете маска за лице, която да се закопчава зад ушите ви, а не на главата ви?
*
Не
Да
Разбирате ли, че услугата ви може да бъде отказана, ако проявите признаци и симптоми (кашлица, задух, темперетура над 37 градуса).
*
Не
Да
Подпис на клиента
*
Изпращане
Should be Empty: