Форма за скрининг на Коронавирус
Пълно име
*
Първо име
Фамилия
Телефонен номер
*
-
Код на област
Телефонен номер
Номер на диаграма
*
Имате ли някой от следните симптоми ?
*
Нова и упорита кашлица
Задух или някакво затруднено дишане
Темперетура
Без симптоми
Били ли сте в контакт с някой през последните 14 дни, който изпитва тези симптоми?
*
Да
Не
Били ли сте в контакт с някой, който след това е имал положителен тест за Covid-19?
*
Да
Не
Не съм сигурен
Пътували ли сте в чужбина през последните 1-2 месеца? Къде отидохте?
Причина за среща
*
Съвет:
*
Резултати от лаборатория по имейл, среща по телефона, влезте в офиса и т.н.
Агент за обслужване на клиенти, който попълва тази форма:
*
Изпращане
Should be Empty: