Списък на симптоми на COVID-19 за членовете на Dixie SC
Всички участници (служители екипа, играчи и клубния персонал) трябва да попълнят и изпратят формата под максимум 1 час преди всяка тренировка. Попълнете формата честно. Ако дадено лице отговори с „ДА“ на който и да е от въпросите по-долу, няма право да участва в каквато и да било присъствена футболна дейност за минимум 14 дни. Моля уведомете своя треньор/мениджър и клуба (Ангела Малвасо на dixiescsecretary@hotmail.com), ако сте отговорили с "ДА" на някой от въпросите по-долу.
Име на участника
*
Първо и последно име
Име на екипа
*
Please Select
Board Member
Club Staff
G2011 Black (Paul)
G2010 REP (Chali)
G2009 Black (Craig)
G2009 Blue (Sal)
G2009 White (Alex)
G2008 Black (Rocco)
G2008 White (Paul)
G2007 Black (Dino)
G2007 Blue (Marc)
G2007 White (Paul)
G2006 Black (Geoff)
G2005 Black (Wayne)
G2005 White (Dan)
G2004 Black (Chali)
G2004 Blue (Dino)
G2004 White (Paul)
B2012 REP (Andrew)
B2011 REP (Omero)
B2010 REP (Craig)
B2010 Navy (Brandon)
B2009 Black (Daniel)
B2009 Blue (Sean)
B2008 Black (Dong)
B2008 Blue (Tony)
B2007 Black (Shawn)
B2007 Blue (Igor)
B2006 Black (Rover)
B2006 Blue (Jonathan)
B2005 Black (Rich)
B2005 Blue (Anthony)
B2004 Black (Leo)
B2003 Black (John)
Моля изберете правилната опция
Име за контакт при спешни случаи
*
Първо и последно име
Телефонен номер
*
-
Код на област
Телефонен номер
Имейл адрес
*
example@example.com
СПИСЪК НА СИМПТОМИ НА COVID-19
Има ли участникът (служител на екипа/член) някой от симптомите по-долу?
*
Rows
YES
NO
Темперетура (по-голяма от 38.0c)?
1
2
Кашлица?
3
4
Задух / затруднено дишане?
5
6
Възпалено гърло?
7
8
Хрема?
9
10
Някой от вашето домакинство изпитвал ли е някой от горните симптоми през последните 14 дни?
11
12
Пътували ли сте или някой от вашето домакинство извън Канада през последните 14 дни?
13
14
Били ли сте вие или някой от вашето домакинство през последните 14 дни в контакт с някой, за който е имало съмнения за COVID-19?
15
16
В момента има ли съмнения за вас за COVID-19?
17
18
Положихте ли тест за COVID-19 през последните 10 дни?
19
20
Подпис
Изпращане
Should be Empty: