• Форма за приемане на социален работник

    Форма за приемане на социален работник

    Всяка информация, която е предоставена по-долу е поверителна и няма да бъде споделена с никоя друга страна.

  • Лична информация

  •  -
  •  -
  • Предпочитан метод за контакт*

  • Здравна информация

  • Имате ли нарушения на съня?

  • Имате ли някакви хранителни разстройства?

  • Колко часа тренирате на седмична база?
  • Колко цигари или други тютюневи изделия използвате ежедневно?
  • В какъв диапазон употребявате алкохол на месечна база?
  • Колко често се занимавате с наркотици за развлечение?
  • Изпитвали ли сте някое от следните?
  • Някой от вашето семейство преживял ли е някое от следните?

  • Разнообразна информация

  • Какви са вашите силни страни?
  • Какви са вашите слабости?

  • Упълномощаване

  • - С това разбирам, че моите лични данни, предоставени по-горе, подлежат на разкриване за правни цели и упълномощавам конкретната институция да събере всички необходими подробности за молбата ми, за да гарантира безопасността на двете страни.

    - Приемам правото да огранича как се използва и разкрива личната ми информация, ако уведомя практиката.

  • Дата*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Подпис*
  • Should be Empty: