• Форма за регистрация и съгласие за тестване за COVID-19

  • Дата на раждане*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Пол*

  •  -
  • Имате ли анамнеза или в момента имате ли някое от следните здравни състояния? (Отметнете всички приложими)
  • МИНАЛА МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЯ Имате ли други хронични медицински заболявания (в допълнение към горните)?*
  • Имате ли алергии към лекарства?*
  • В момента приемате ли някакви лекарства?*
  • В момента пушите ли или използвате ли тютюневи изделия?*
  • През последните 14 дни имахте ли? (Отметнете всички приложими)*

  • Заглавие

  • През последните 14 дни имали ли сте близък контакт ( 15 минути) с някой със следното? (Отметнете всички приложими)
  • Clear
  • Should be Empty: