COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

ВЪПРОСНИК ЗА СКРИНИНГ НА ПЕРСОНАЛ ЗА COVID-19
В отговор на скорошното избухване на Коронавирус (COVID -19) и повишения статус на пандемия от Световната здравна организация (СЗО), Детската стоматологична помощ предприема предпазни мерки за намаляване на разпространението на вируса. Всички служители и независими изпълнители трябва да имат попълнена форма за проверка.

Моля прегледайте следните критерии за само-скрининг:

Rows	Да	Не
Имате ли вие или някой от семейството (домакинството) положителен тест за COVID-19?	1	2
Вие или някой от семейството (домакинството) тестван ли е за COVID-19 и чака резултати?	3	4
Имате ли вие или някой от семейството (домакинството) някой от следните дихателни симптоми? Треска, възпалено гърло, кашлица, задух?	5	6
Вие или някой от семейството (домакинството наскоро загубили ли сте обонянието или вкуса си?	7	8
Имате ли вие или някой от семейството (домакинството) някакви стомашно-чревни симптоми? Диария? Гадене?	9	10
Дори ако в момента нямате нито един от горните симптоми, изпитвали ли сте вие или някой от семейството (домакинството) някой от тези симптоми през последните 14 дни?	11	12
Вие или някой от семейството (домакинството) бил ли е в контакт с някой, който е имал положителен тест за COVID-19 през последните 14 дни?	13	14
Пътували ли сте вие или някой от семейството (домакинството) извън Съединените щати, по въздух или с круизен кораб през последните 14 дни?	15	16
Пътували ли сте вие или някой от семейството (домакинството) в рамките на САЩ по въздух, с автобус или с влак през последните 14 дни?	17	18

(Ако отговорите с ДА на някой от горните въпроси, уведомете вашия ръководител и не ходете на работа. Свържете се с вашия лекар за допълнителни съвети.)
Ако не отговаряте на критериите по-горе, моля подпишете по-долу, посочвайки, че сте получили тази информация.
Име на служителя:
Първо имеФамилия
Длъжност
Подпис:
Clear
Дата:
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearДата
Температура
Should be Empty: