Психиатрична оценка
Име на пациента:
Дата:
Реферал:
Придружен от:
Основно оплакване:
СИМПТОМИ
Сън:
Интереси:
Вина:
Енергия:
Концентриране:
Апетит:
Самоубийствена идея:
Идея за убийство:
Настроение (диапазон 0-10):
ПОВЕДЕНИЯ
Пациентска история на...
Лъжа
Кражба
Физическа агресия
Подпалване
Пропуски
Сексуална принуда
Жестокост с вивотни
Бягство
Опозиционен/предизвикателен
Наркотици
Подробности за избраното поведение:
Стресиращи:
ИСТОРИЯ НА ОСНОВНО ОПЛАКВАНЕ
МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЯ
Алергии:
Лекарства:
Медицинска история:
Хирургическа история:
Травма на главата/загуба на съзнание:
СЕМЕЙНА ИСТОРИЯ
Баща:
Майка:
Дядо/баба по бащина линия:
Дядо/баба по майчина линия:
Лели/чичовци по майчина линия:
Лели/чичовци по бащина линия:
СОЦИАЛНА ИСТОРИЯ
Социално резюме:
Проблеми с някое от следните:
Бременност/Труд/Доставка
Забавяния в развитието
Училище
Работа
Приятели
Пушене
Наркотици
Физическо/сексуално насилие
Банди
Правни
Подробности за избраните проблеми:
ПРИТЕСНЕНИЯ:
ЖЕЛАНИЯ:
ПИЪРИ:
Интереси:
Дългосрочна цел:
Сексуална ориентация:
Хетеросексуален
Хомосексуален
Бисексуален
Не решил
Сексуално активен:
Изследване на психичното състояние
Чувство
Настроение:
Говор:
Мисъл:
Памет
Решение:
Прозрение:
Интелигентност:
Разсеяност:
ДИАГНОЗА:
ПРОГНОЗА:
ПРЕПОРЪКИ:
Изпращане
Should be Empty: