• Доброволен здравен въпросник за само-скрининг за COVID-19

  • Благодарим ви, че избрахте да доброволно участвате в Lowcountry Orphan Relief. Моля попълнете въпросника по-долу и го върнете 24 часа преди планираната дата и час.

    Моля имайте предвид, че всички доброволци ще бъдат навън.

  • 1) Имали ли сте някой от следните симптоми през последните 24 часа?*
    Rows
  • ИЛИ поне ДВА от следните симптоми през последните 24 часа:*
    Rows

  • Ако сте отговорили с „Да“ на въпрос едно, моля НЕ идвайте за да се включите, като доброволец по време на вашата дата/час. Ще се радваме да ви пренасрочим за по-късно.

  • 2) През последните 14 дни имали ли сте:*
    Rows

  • Ако сте отговорили с „Да“, на която и да е част от втори въпрос, моля НЕ идвайте за да участвате, като доброволец по време на вашата дата/час. Ще се радваме да ви пренасрочим за по-късно.

    Удостоверявам, че доколкото ми е известно; тази информация е точна.

  • Clear
  • Дата*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Should be Empty: