Форма за оценка на медицински сестри
Информация за пациент
Име
Първо име
Презиме
Фамилия
Възраст
Дата на раждане
-
Month
-
Day
Year
Дата
Пол
Телефонен номер
-
Код на област
Телефонен номер
Имейл
example@example.com
Адрес
Уличен адрес
Уличен адрес ред 2
Град
Щат / Провинция
Пощенски / Зип код
Семейно положение
Please Select
Сам/а
Женен/Омъжена
Разведен/на
Вдовец/вица
Професия
Образователни постижения
Назад
Следваща
Медицински данни
Основно оплакване
Медицинска диагноза
Жизненоважни знаци
Rows
Температура (C)
Кръвно налягане (mmHg)
Честота на пулса (bpm)
Честота на дишане (bpm)
Жизненоважни знаци
Височина (фута)
Тегло (паунди)
Алергии
Храна
Околна среда
Лекарства
Не са известни алергии
Текущи лекарства (Всички лекарства, включително добавки)
Медицински проблеми/заболявания
Минала медицинска история
Предишна хоспитализация (Посочете причината и лечението)
Болести от семейната история
Астма
Сърдечно-съдови заболявания
Захарен диабет
Хипертония
Туберкулоза
Other
Назад
Следваща
Преглед на системи
1
Rows
Нормално
Не нормално
Забележки
Сензорни (Очи, уши, нос, гърло)
2
3
Мускулно-скелетна (мобилност)
4
5
Покривна (обриви, дразнене)
6
7
Невроваскуларна (гърчове, усещане)
8
9
Кръвоносна (кожа, съсиреци)
10
11
Респираторна (задух)
12
13
Зъболекарски (протези)
14
15
Психосоциални (халюцинации, заблуди)
16
17
Хранене (диета, промяна на теглото, преглъщане)
18
19
Елиминиране (запек, инконтиненция)
20
21
Име на регистрирана медицинска сестра
Първо име
Фамилия
Дата на подписване
-
Month
-
Day
Year
Дата
Подпис на регистрирана медицинска сестра
Изпращане
Should be Empty: