Въпросник за скрининг за COVID-19
За ваша и моя безопасност, моля попълнете тази форма 24 часа преди лечението (до допълнително известие). Уверете се, че информацията, която ще дадете е точна и пълна. Моля незабавно потърсете медицинска помощ, ако имате някой от тежките признаци на COVID-19.
Име
*
Първо име
Фамилия
Имейл
*
example@example.com
Телефонен номер
*
-
Код на област
Телефонен номер
През последните 7 дни преживях...
Rows
Да
Не
Бяхте ли позитивен за COVID-19 през последните 7 дни?
1
2
Чакате ли тест за COVID-19 или резултати?
3
4
Имате ли висока температура или треска?
5
6
Имате ли нова или продължителна кашлица?
7
8
Имате ли загуба или промяна в .........
9
10
Усещенето?
11
12
Мирис?
13
14
Вкус?
15
16
Имате ли вие или някой от вашето домакинство симптоми на COVD-19?
17
18
Били ли сте в контакт с някой през последните 14 дни, който изпитва симптоми на COVID-19?
19
20
Подпис
Изпращане
Should be Empty: