• Дата на раждане
     - -
    4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
  • Имате ли съмнения, че имате Covid-19?
  • Били ли сте в контакт с или живеете ли с някой, за когото се подозира или е потвърдено, че има Covid-19?
  • Имате ли треска или имате ли висока температура през последните 14 дни (треската е температура, по-висока от 37,8 градуса)?
  • Наскоро сте имали загуба или промяна в нормалното си обоняние?
  • Имали ли сте кашлица или някакви други дихателни признаци през последните 14 дни?
  • Страдате ли от някое от следните? Диабет, сърдечно-съдови заболявания, включително хипертония, хронични белодробни заболявания, имунодефицит, рак под активно лечение?
  • В случай, че сте отговорили отрицателно на всичко по-горе, приемате ли:
  • Clear
  • Дата
     - -
    4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
  • Should be Empty: