• Местоположение на пациента:

    Тази форма трябва да се попълва само от хора, живеещи в окръг Източен Джаксън, който се състои от цялата география в окръг Джаксън, с изключение на градските граници на Канзас Сити. Ако адресът ви е в границите на Канзас Сити или живеете извън окръг Джаксън, НЯМА да можете да продължите напред. Тази форма се наблюдава САМО в работно време, от понеделник до петък.. 
  • В Мисури ли живеете?
  • Живеете ли в границите на Канзас, Мисури?
  • Живеете ли в окръг Джаксън, Мисури?

  • Симптоми

  • Какви симптоми изпитвате в момента? (отметнете всички, които се прилагат)*
  • Имате ли (пациента) анамнеза за някое от следните съществуващи медицински заболявания?
  • Имунокомпрометирани ли сте?
  • В момента бременна ли сте?
  • На коя или около коя дата са започнали симптомите?
     - -
    4 digit year, 2 digit month, 2 digit day

  • Информация за контакт

  • Докладвате ли симптоми за себе си или за някой друг от вашето домакинство?
  • Връзка с човека със симптоми
  •  -
  • Дата на раждане
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  •  -
  •  -
  • Дата на раждане*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Пол*
  • Раса / етническа принадлежност (отметнете всички, които са приложими)
  • Ако отговаряте на критериите, интересува ли ви да бъдете тестван за COVID-19?

  • Застраховка

    Това ще се използва само в случай, че сте тествани. Служител може да обсъди с вас опциите ви, ако решите някой да се свърже с вас.
  • Имате ли медицинска застраховка?
  • Дата на раждане на притежателя на застраховката
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Какъв тип застраховка имате?
  • Преглед на файлове
    Cancelof

  • Информация за контакт

    Тази информация ще остане поверителна. Вашите лични данни за контакт ще се използват само ако желаете някой да се свърже с вас. 
  • Искате ли някой да се свърже с вас относно тези симптоми?
  • Добре ли е да ви оставим гласова поща?
  • Живеете ли или посещавате често претъпкани жилища? (Например заведение за поддържаща грижа, заведение за подпомагане, подслон за бездомни или поправителен режим)
  • Should be Empty: