Форма за самодекларация за Коронавирус
За здравето и безопасността на нашата общност се изисква декларация за заболяване. Уверете се, че информацията, която ще дадете е точна и пълна. Моля незабавно потърсете медицинска помощ, ако имате някой от признаците на COVID-19.
Име на служител / име на клиент / име на доставчик
Първо име
Номер на превозно средство
Превозно средство
Please Select
С две колела
С четири колела
Отдел
Лице и номер за връзка при спешни случаи
Здрав съм и в перфектно състояние да работя в офиса?
Да
Не
Вашият адрес с номер на отделение и статус на зона
Държава, щат, град
Каквато и да е история на пътувания (извън Бенгалуру)
Дати на пристигане и връщане за всяка област
Били ли сте в контакт с хора заразени, заподозрени или диагностицирани с COVID-19?
Да
Не
Ако отговорът е „да“, моля посочете име на лице, връзка и адрес, номер за контакт
Моля посочете дали сте преживели/преживявате следното
Rows
Да
Не
Треска
1
2
Кашлица
3
4
Задух
5
6
Постоянна болка в гърдите
7
8
Членовете на вашето семейство имат ли гореспоменатите симптоми на COVID-19?
Да
Не
Потвърждавам, че информацията, която съм дал е точна и пълна.
Дата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Подпис
Изпращане
Should be Empty: