• Лично съгласие за COVID-19

    Лично съгласие за COVID-19

    Това съгласие на пациента търси информация, която трябва да се зачете, преди да се направи лицево лечение в случай на COVID-19 вирус.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Слабата имунна система може да ви изложи на по-голям риск от заразяване с COVID-19. Моля изберете тези, които са приложими.

  • Моля разкрийте всички индикации, че сте били изложени на COVID-19 или дали сте имали някакви признаци или симптоми, които са свързани с COVID-19 вируса.

  • Дали ли сте положителен тест за COVID-19?
  • Били ли сте тествани за COVID-19 и очаквате ли резултати?
  • Били ли сте в контакт с някой, който е имал положителен тест за COVID-19?
  • Пътували ли сте в чужбина по въздух или с круизен кораб през последните 14 дни?
  • Моля изберете признаците или симптомите, които в момента изпитвате или сте изпитвали през последните 15 дни.

  • Напълно разбирам и признавам горната информация, рисковете и предпазните мерки по отношение на компрометирана имунна система и съм разкрил на моя доставчик всички заболявания в моята здравна история, които могат да доведат до компрометирана имунна система.
    С подписването на този документ потвърждавам, че отговорите, които съм предоставил по-горе са верни и точни.

  • Дата
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty:
Изберете тема: