• Форма за самодекларация на Коронавирус

    Форма за самодекларация на Коронавирус

    За здравето и безопасността на нашите семейства, църква и общност се изисква декларация за заболяване. Уверете се, че информацията, която ще дадете е точна и пълна. Моля незабавно потърсете медицинска помощ, ако имате някой от знаците на COVID-19.
  • Пътували ли сте извън дома си в рамките на 14 дни
  • Били ли сте в контакт с хора заразени, заподозрени или диагностицирани с COVID-19?
  • През последните 14 дни проведохте ли бърз тест за антитела и/или PCR тест?
  • Моля, посочете дали сте преживели/изпитвате следното:
    Rows
  • Темперетурата ви 37.5'C или повече е?

  • Съгласие

    Потвърждавам пълнотата и точността на горепосочената информация, както се изисква съгласно RA 11469, Bayanihan to Heal as One Act. С настоящото упълномощавам Good Shepherd Church of Kabankalan Inc. да събира и обработва данни, посочени тук, с цел осъществяване на контрол върху разпространението на COVID 19.

  • Дата
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty:
Изберете тема: