В сила от 1 юни 2020 г.
Моля попълнете и изпратете тази форма сутринта на ВСЯКА среща.
Респираторна форма за масаж
За безопасността на всички, моля попълнете това в рамките на 24 часа след вашия масаж - за предпочитане сутринта на вашия масаж (за всеки масаж до допълнително известие). Уверете се, че информацията, която предоставяте е честна, точна и пълна. Моля незабавно потърсете медицинска помощ, ако имате някой от тежките признаци на COVID-19.
Име
*
Първо име
Фамилия
Телефонен номер
*
-
Код област
Телефонен номер
Съгласен съм със следното:
Потвърждавам, че аз, както и тези в моето домакинство, не сме били диагностицирани с COVID-19 през последните 30 дни.
Потвърждавам, че аз, както и тези в моето домакинство, не сме били съзнателно в контакт с някой с диагноза COVID-19, през последните 30 дни.
През последните 14 дни изпитах...
Rows
Да
Не
Темперетура от 37 ° Ц +
1
2
Необясними болки в тялото
3
4
Кашлица
5
6
Възпалено гърло
7
8
Задух
9
10
Втрисане със или без болки в тялото
11
12
Скорошна загуба на обоняние или вкус
13
14
Необясними рани по стъпалата
15
16
Необичайна умора
17
18
Неалергична хрема
19
20
Информирано съгласие за продължително излагане
*
Разбирам, че близкия контакт с хора увеличава риска от инфекция с COVID-19. С подписването на тази форма потвърждавам, че съм наясно със свързаните рискове и давам съгласието си да получа масаж от Aнна Макълог, LMT.
Подпис
*
Изпращане
Should be Empty: