Форма за споразумение за излагане на COVID-19

Пълно име

Първо имеФамилия

Имейл

example@example.com

Телефонен номер

Format: (000) 000-0000.

Имате ли някой от следните симптоми ?

Били ли сте в контакт с някой през последните 14 дни, който изпитва тези симптоми?

Били ли сте в контакт с някой, който оттогава е имал положителен тест за Covid-19?

Пътували ли сте извън Калифорния през последните 1-2 месеца? Къде отидохте?

С настоящото потвърждавам, че разбирам горните симптоми и потвърждавам, че аз, както и всички членове на моето домакинство, не сме имали никои от изброените симптоми през последните 30 дни.

Първо имеФамилия

Потвърждавам, че аз, както и всички членове на моето домакинство, не сме били диагностицирани с COVID-19 през последните 30 дни

Първо имеФамилия

Потвърждавам, че аз, както и всички членове на моето домакинство, не съм бил съзнателно в контакт с някой, с диагноза COVID-19 през последните 30 дни.

Първо имеФамилия

Разбирам потенциалните рискове за здравето, които са свързани с неволното излагане на COVID-19 вируса. С подписа ми по-долу, се съгласявам да освободя това учреждение и неговия персонал от всякаква отговорност във връзка с всякакви възможни рискове за здравето, които са свързани с COVID-19, на които мога да се натъкна поради моята процедура.

Име

Първо имеФамилия

Подпис

Форма за скрининг на COVID-19