COVID ежедневна здравна форма за скрининг за училище

Име

Първо имеФамилия

Моля изберете едно:

Клас (ако е приложимо):

Имате ли допълнителни членове на домакинството, които ще бъдат в кампуса?

Име

Първо имеФамилия

Моля изберете едно:

Клас (ако е приложимо):

Имате ли допълнителни членове на домакинството, които ще бъдат в кампуса?

Име

Първо имеФамилия

Моля изберете едно:

Клас (ако е приложимо):

Имате ли допълнителни членове на домакинството, които ще бъдат в кампуса?

Име

Първо имеФамилия

Моля изберете едно:

Клас (ако е приложимо):

Имате ли допълнителни членове на домакинството, които ще бъдат в кампуса?

Име

Първо имеФамилия

Моля изберете едно:

Клас (ако е приложимо):

Имате ли допълнителни членове на домакинството, които ще бъдат в кампуса?

Име

Първо имеФамилия

Моля изберете едно:

Клас (ако е приложимо):

Някой от домакинството има ли някой от следните симптоми ?:

Някой от домакинството контактувал ли е с някой през последните 14 дни, който изпитва тези симптоми?

Били ли сте наскоро (преди 14 дни) в близък контакт с някой, който е лабораторно потвърден с положителен тест за COVID-19?

Някой от вашето домакинство тестван ли е за COVID-19 през последните 14 дни и все още да очаква резултатите от теста?

Подпис на родител

AYA ежедневна здравна форма за скрининг