• Информация за пациент

  • Format: (000) 000-0000.
  • Дата на раждане*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Информация за превозно средство

  • Скрийнинг на пациента

  • Имате ли сърдечно заболяване, белодробно заболяване, бъбречно заболяване, диабет, астма или някакви автоимунни нарушения?*
  • Имате ли темперетура или наскоро (14-21 дни) сте се чувствали горещо или трескаво?*
  • Имали ли сте задух или сте имали проблеми с дишането?*
  • Имате ли кашлица?*
  • Имате ли хрема?*
  • Имате ли възпалено гърло?*
  • Изпитвате ли грипоподобни симптоми, като стомашно-чревно разстройство, главоболие или умора?*
  • Изпитвали ли сте скорошна загуба на вкус или мирис?*
  • Били ли сте в контакт с някой, който е имал положителен тест за COVID-19?*
  • Ако отговорът е „да“, на коя дата за последен път сте били в контакт с човек с положителен тест?
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Пътували ли сте някъде по въздух, с автобус или с влак през последните 14 дни?*
  • Били ли сте тествани за COVID-19?*
  • Ако да, на коя дата бяхте тествани?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Дадохте ли положителен ли тест за COVID-19?*
  • Кога получихте резултати (независимо дали отрицателни или положителни)?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • На коя дата се появиха симптомите ви?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Изчистени ли сте от COVID-19?*
  • Бяхте ли сте тествани 24 и 48 часа след изчезване на симптомите?*
  • На коя дата бяхте изчистен от COVID-19?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty: