Инструмент за скрининг за Covid-19
Име на дете
Първо име
Фамилия
Дата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Изпитва ли детето ви някое от посочените по-долу състояния?
Rows
Да
Не
Темперетура (температура от 37 градуса или повече)
1
2
Кашлица
3
4
Задух или затруднено дишане
5
6
Болки в тялото
7
8
Втрисане
9
10
Течащ или запушен нос
11
12
Възпалено гърло
13
14
Диария
15
16
През последните 14 дни:
Rows
Да
Не
Има ли някой от вашето домакинство диагностициран с Covid-19?
17
18
Указано ли ви е да се поставите под карантина от някой орган по обществено здраве? Ако да, кога завърши/завършва вашата 14-дневна карантина?
19
20
Били ли сте в близък контакт (по-малко от 2 метра за продължителен период) с някой, който е имал положителен тест за Covid-19?
21
22
Пътували ли сте някъде извън 50-те САЩ или на круиз?
23
24
Пътували ли сте някъде в САЩ с търговска авиокомпания?
25
26
НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ ПОД ЛИНИЯТА. САМО ЗА ОФИЦИАЛНИ ЛИЦА.
За попълване от персонала
Температура на детето
градуси в целзий
Детето има разрешение, за да влезе в съоръжението?
Да
Не
Подпис на персонала:
Изпращане
Should be Empty: