• Информация за пациент

  • Format: (000) 000-0000.
  • Дата на раждане*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Скрининг на пациент

  • Имате ли сърдечни заболявания, белодробни заболявания, бъбречни заболявания, диабет, астма или някакви автоимунни нарушения?*
  • Имате ли някой от следните дихателни симптоми?*

  • Имате ли темперетура или сте чувствате ли се горещо или трескаво напоследък (14-21 дни)?*
  • Имали ли сте задух или проблеми с дишането?
  • Имате ли кашлица?
  • Имате ли хрема?
  • Имате ли възпалено гърло?
  • Имате ли в момента някакви стомашно-чревни симптоми? Изпитвате ли грипоподобни симптоми? (Изберете всички приложими)*

  • Изпитвате ли грипоподобни симптоми, като стомашно-чревно разстройство, главоболие или умора?
  • Изпитвали ли сте скорошна загуба на вкус или мирис?*
  • Били ли сте в контакт с някой, който е имал положителен тест за COVID-19?*
  • Ако „да“, на коя дата последно сте контактували с човек, който е имал положителен тест?
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Пътували ли сте някъде по въздух, с автобус или с влак през последните 14 дни?*
  • Били ли сте тествани за COVID-19?*
  • Ако да, на коя дата бяхте тествани?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Дали ли сте положителен ли тест за COVID-19?*
  • Кога получихте резултати (независимо дали отрицателни или положителни)?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • На коя дата се появиха симптомите ви?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Изчистени ли сте от COVID-19?*
  • Били ли сте тествани 24 и 48 часа след изчезване на симптомите?*
  • На коя дата бяхте изчистени от COVID-19?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Следващите въпроси се отнасят до известието за пандемията на COVID-19 и приемането на риска.

  • Clear
  • Should be Empty: