Форма за съгласие за лечение на COVID-19

Форма
Име
Първо имеФамилия
Дата
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearДата
Разбирам, че новия Коронавирус причинява болестта, която е известна още, като COVID-19. Разбирам, че новия Коронавирус има дълъг инкубационен период, през който носителите на вируса може да не проявяват симптоми, но все пак да са заразни.
Потвърждавам, че НЯМАМ нито един от следните симптоми на COVID-19, идентифициран от здравните служби на Алберта: Темперетура (по-висока от 38 градуса по Целзий); нова кашлица или регресия на хронична кашлица; възпалено гърло, което не е свързано с известно или предшестващо заболяване; хрема, която не е свързана с известно или предшестващо заболяване; задух, който не е свързан с известно или вече съществуващо заболяване; скорошна загуба на вкус или мирис; текущи грипоподобни симптоми като гадене, повръщане или диария.
Потвърждавам, че АКО съм в категория с висок риск, включително: диабет, сърдечно-съдови заболявания, хипертония, белодробни заболявания, включително умерена до тежка астма, съм имунокомпрометиран, имам активно злокачествено заболяване или съм на възраст над 65 години, аз съм обсъдил рисковете с моя терапевт и се съгласявам да продължа с лечението.
Потвърждавам, че в момента НЕ съм положителен за новия Коронавирус.
Потвърждавам, че в момента НЕ очаквам резултатите от лабораторно изследване за новия Коронавирус.
Потвърждавам, че НЕ съм се връщал в Алберта от която и да е държава извън Канада през последните 14 дни.
Потвърждавам, че НЕ съм бил в близък контакт с някой, който е имал положителен тест за новия Коронавирус или някой, който е бил задължен да се самоизолира от здравните служби на Алберта през последните 10 дни.
Потвърждавам, че информацията, която съм предоставил в тази форма за съгласие е достоверна и точна. Съзнателно и доброволно се съгласявам да се лекувам в Black Rock Therapies по това време.
Подпис
Clear
Should be Empty: