Banaag Dental: Скрининг форма
Тази форма е задължителна преди да планирате срещата си. Моля отговорете честно на тази форма.
Име
*
Първо име
Фамилия
Пол
*
Мъжки
Женски
Възраст
*
Адрес
*
Уличен адрес
Град
Професия
*
Номер за контакт
*
Темперетура на тялото (в Целзий)
Моля измерете температурата си и въведете резултатите тук
1. През последните 14 дни пътували ли сте вие или някой от вашето домакинство до някакви райони с известни случаи на COVID 19?
*
Да
Не
1.1 АКО ДА: Моля посочете точното местоположение
АКО НЕ: Пропуснете въпроса
2. През последните 14 дни имали ли сте вие или някой от членовете на вашето домакинство контакт, с някой пациент с COVID-19?
*
Да
Не
3. Имали ли сте вие или член на домакинството история на излагане на какъвто и да е биологичен материал на COVID-19 (напр. слюнка)?
*
Да
Не
4. Имали ли сте анамнеза за треска през последните 14 дни?
*
Да
Не
5. Имали ли сте симптоми през последните 14 дни като:
*
Rows
Да
Не
Кашлица
1
2
Гадене
3
4
Диария
5
6
Загуба на вкус
7
8
Затруднено дишане
9
10
Болки в тялото
11
12
Загуба на обоняние
13
14
Темперетура
15
16
6. Спешен въпрос за стоматологична нужда през последните 14 дни като:
*
Rows
Да
Не
Неконтролирана зъбна/орална болка
17
18
Подуване
19
20
Кървене
21
22
Инфекция
23
24
Травма
25
26
7. Правили ли сте тест за COVID-19?
*
Да
Не
7.1 АКО ДА: Кога беше датата на последния тест?
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
АКО НЕ: Пропуснете въпроса
7.2 АКО ДА: Какъв тип тест е бил използван?
АКО НЕ: Пропуснете въпроса
7.3 АКО ДА: Какъв е резултатът от теста?
Please Select
Positive
Negative
Not yet determined
АКО НЕ: Пропуснете въпроса
ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ
*
Rows
Да
Не
Давам съгласието си да ми се направи стоматологично лечение на мен или на детето ми (децата) по това време на пандемия, която е причинена от болестта COVID-19
27
28
Наясно съм, че вируса може да се предава чрез контакт, през повърхности и че може да бъде заразен за 5 до 72 часа. Наясно съм, че е невъзможно да се установи кой е вероятен, съмнителен или положителен за COVID-19. Поради това възможностите за лечение са ограничени до спешни грижи за защита на мен, други пациенти и стоматологичния персонал.
29
30
Приемам, че клиниката се придържа към най-строгите протоколи за контрол на инфекциите за моя защита и съм съгласен да покрия таксите, които това налага.
31
32
Напълно разбирам риска поради естеството на вируса, при напускане на дома ми, пътуване до клиниката, клиничните процедури и дори просто оставане в стоматологичната клиника, има шанс за заразяване с вируса. Ако се заразя с вируса, се съгласявам, че няма да държа отговорен стоматологичния кабинет.
33
34
Също така давам съгласието си, че в съответствие с правилата на IATF, моята самоличност ще бъде разкрита за евентуално проследяване на договори за интересите и безопасността на общността.
35
36
За доброто на цялата общност ИСТИННО отговарям на въпросника и разбирам напълно формата за информирано съгласие:
Please sign your signature here
След изпращане на формата ще се появи линк за насрочване на среща с нас.
Благодаря ви много и Бог да ви благослови!
Изпращане
Should be Empty: