Форма за приемане на пациент с съмнение за Коронавирус
Лична информация
Име
Първо име
Фамилия
Рождена дата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Пол
Мъжки
Женски
Национален осигурителен номер
Телефонен номер
Format: (000) 000-0000.
Имейл
example@example.com
Адрес
Уличен адрес
Уличен адрес ред 2
Град
Щат / Провинция
Пощенски / Зип код
Контакт при спешни случай
Здравна и медицинска история
Моля отметнете всички приложими
Анемия
Астма
Артрит
Рак
Подагра
Диабет
Припадъци от епилепсия
Сърдечно заболяване
Сърдечен удар
Ревматична треска
Високо кръвно налягане
Храносмилателни проблеми
Язвен колит
Хепатит
Заболяване на бъбреците
Чернодробно заболяване
Проблеми с щитовидната жлеза
Туберкулоза
Венерическа болест
Неврологични разстройства
Белодробна болест (хронична обструктивна белодробна болест)
Друго
Моля избройте всички алергии
Моля посочете вашите текущи лекарства
Моля избройте всички операции и дати на всяка
Моля въведете семейна медицинска история
Пушите ли?
Не
0-1 пакет / ден
1-2 пакета / ден
2+ пакета / ден
Има ли риск да забременеете?
Да
Не
1
Въпросник за COVID-19
Моля посочете историята на пътуванията си за последния 1 месец
Ако сте пътували през последния 1 месец, моля посочете хората, с които сте се контактували
Име/възраст/информация за контакт
Моля избройте всичките си връзки, които са посетили чужда държава през последния 1 месец
Моля посочете за вашето домакинство
Моля отметнете симптомите, които се прилагат
Висока температура
Кашлица
Затруднено дишане
Постоянна болка или натиск в гърдите
Болки в тялото
Запушване на носа
Хрема
Възпалено гърло
Диария
Друго
Действия
Тази област ще бъде попълнена от здравния персонал
Наблюдения и допълнителни действия, които трябва да бъдат предприети
Име на здравния персонал
Първо име
Фамилия
Дата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Час Минути
AM
PM
AM/PM Option
Подпис
Изпращане
Should be Empty: