• Форма за здравна декларация за Коронавирус-19

    Форма за здравна декларация за Коронавирус-19

    За здравето и безопасността на нашата общност се изисква декларация за заболяване. Уверете се, че информацията, която ще дадете е точна и пълна. Моля незабавно потърсете медицинска помощ, ако имате някой от признаците на COVID-19.

  • Лична информация

  •  - -
  • Дата на посещение*
     - -
  • Вашия фризьор*

  • Декларация за пътуване и здраве

  • 1) Пътували ли сте до и от която и да е държава/и през последните 14 дни?*
  • 2) Понастоящем обслужвате ли карантинно нареждане / отсъствие / известие за престой у дома?
  • 3) Били ли сте в контакт с потвърдено за COVID-19, заразено/диагностицирано или заподозряно лице(а) или с лиц(а) под карантинен ред / отсъствие / известие за престой у дома?
  • Rows
  • 5) Работите ли от вкъщи сега?

  • Потвърждавам, че информацията, която съм дал е точна и пълна.

    # Съгласно Закона за инфекциозните болести е нарушение предоставянето на ГРЕШНА информация във формата за здравна декларация.

  • Изпращайки тази форма, вие се съгласявате да предоставите личните си данни и разбирате, че събирането на данни е единствено за проследяване на контакти, ако възникне необходимост.

  • Дата
     - -
  • Clear
  • Should be Empty: