Форма за час за ваксина за COVID-19
Час
Име
Първо име
Фамилия
Имейл
example@example.com
Телефонен номер
Моля въведете валиден телефонен номер.
Format: (000) 000-0000.
Зип код
Въпросник
Дата на раждане
-
Month
-
Day
Year
Дата
Какъв е вашият пол, който е определен при раждане?
Please Select
Мъжки
Женски
Интерсекс
Какъв е вашият пол в момента?
Please Select
Женски
Мъжки
Трансджендър мъж
Трансджендър жена
Неутрален по пол
Какъв етнически произход сте?
Please Select
Американски индианец или местен жител на Аляска
Азиатски или тихоокеански островитяни
Черен или афроамериканец
Испанец или латино
Бял
Друго
Височина (фута)
Тегло (паунда)
Работите ли в момента?
Да
Не
Работите ли от вкъщи?
Да
Не
Коя е възможната най-близка дата за работа от централния офис?
-
Month
-
Day
Year
Дата
Пощенски код за вашия основен офис
Колко често ходите лично на основното си работно място в момента?
Един ден в седмицата
2-4 дни в седмицата
5 или повече дни в седмицата
Имате ли на основното си работно място мерки за социално дистанциране?
Да
Не
Използвате ли вие и други хора на основното ви работно място лични предпазни средства, като маски?
Да
Не
Как стигате до работа? (изберете всички приложими)
С личен автомобил
Споделено пътува
Обществен транспорт (влак, автобус и т.н.)
Разходка / колело
Друго
Като цяло, с колко хора взаимодействате физически на основното си работно място?
Никой
1-10 души
11-30 души
31-50 души
Повече от 50 души
Колко души живеят във вашето домакинство? (включително и теб)
Аз живея сам
2 човека
2-4 човека
Повече от 4 души
Има ли някой от домакинството ви на възраст над 64 години?
Да
Не
Има ли някой от вашето домакинство, който посещава училище или се грижите за деца?
Да
Не
Изпращане
Should be Empty: