Аз доброволно упълномощавам здравното заведение да използва или разкрива моята здравна информация за целите на лечението, плащането или други оперативни нужди в здравеопазването на избрания от мен лекар, моя застрахователен план и/или щатски или федерални регистри, ако е необходимо.
Разбирам, че това разрешение ще остане в сила, докато не изпратя писмено известие за отмяна на здравното заведение. С настоящото се съгласявам и давам право на здравното заведение да предоставя информация на работодателя ми и да обработва фактурите ми от мое име, когато е приложимо.
Прочетох или ми беше обяснена информацията за грипа и грипната ваксина. Имах възможност да обсъдя ползите и рисковете от грипната ваксина с избрания от мен доставчик на здравни грижи, преди да дойда тук днес. Имах възможност да задам въпроси, на които ми беше отговорено удовлетворително.