Форма за фаза 1А за регистрация за ваксинация за COVID-19
Ако вашата организация е в списъка за приоритизиране 1А, моля попълнете тази форма, за да бъдете включени в списъка с графици за ваксинация. Ще бъдете уведомени за местоположението, времето и метода.
Име на агенцията/организацията
Тип организация
Please Select
Домашни здравни работници
Хосписни работници
Спешна медицинска помощ
Доставчици на първична помощ
Стоматологични доставчици
Служители в общественото здравеопазване
Практикуващи мобилни единици
Федерално квалифицирани доставчици на здравни центрове
Високорискови помощни членове на здравния персонал
Здравен персонал
Училищен здравен персонал
Адрес
Уличен адрес
Уличен адрес ред 2
Град
Щат / Провинция
Пощенски / Зип код
Свързани ли сте със здравна/болнична система?
Да
Не
Колко служители от Фаза 1А се интересуват от получаването на ваксината?
Колко от заинтересованите имат предварително съществуващи условия?
Колко от заинтересованите са на възраст 65 или повече години?
Име на основния контакт
Първо име
Фамилия
Телефонен номер
Моля въведете валиден телефонен номер.
Format: (000) 000-0000.
Имейл
example@example.com
Регистрирайте се
Should be Empty: