• Форма за заявка за RT-PCR за COVID-19

    Моля изпратете тази форма, за да поискате PCR тестване в реално време и се уверете, че информацията, която предоставяте е точна и пълна.
  • Дата
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Информация за пациент

  • Дата на раждане
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Пол
  • Format: (000) 000-0000.
  • Причина за теста
  • Съгласие

  • Аз, гореспоменатия пациент или неговия/нейния родител, бяхме информирани подробно за RT-PCR теста за COVID-19. Подписвайки тази форма за заявка за RT-PCR за COVID-19, аз се съгласявам и потвърждавам, че информацията, предоставена в тази форма за заявка е вярна и пълна. Упълномощавам здравния център да изпраща съответната информация на държавни агенции.

    Съгласен съм също така, че моите клинични данни и резултатите от тестовете могат да бъдат изследвани и използвани от здравни заведения и специалисти за по-нататъшни научни изследвания. Съгласен съм да се самоизолирам, докато теста ми приключи.

    Ако съм с положителен тест, се придържам към настоящите правителствени насоки, които са свързани с COVID-19.

  • Clear
  • Should be Empty:
Изберете тема: