Форма за скрининг на служители за Covid
Име
Първо име
Фамилия
Имейл
example@example.com
Телефонен номер
Моля въведете валиден телефонен номер.
Format: (000) 000-0000.
Департамент
Телесна температура
Някой от следните симптоми?
Кашлица
Задух
Възпалено гърло
Темперетура
Главоболие
Загуба на мирис или вкус
Като втрисане
Мускулни болки или болки в тялото
Повръщане
Умора
Диария
Проявяват ли се тези симптоми в момента?
Да
Не
Служителят трябва незабавно да посети здравно заведение!
Дата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Прегледан от
Първо име
Фамилия
Изпращане
Should be Empty: