Форма за освобождаване за COVID-19
Да се попълни за всеки пациент с потвърден COVID-19 при изписване, прехвърляне или смърт.
Идентификатор на болница
Тип
Изписване
Прехвърляне
Смърт
Неизвестно
Дата на изписване/прехвърляне/смърт
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
1
Име на пациент
Първо име
Фамилия
Рождена дата
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
По някое време по време на хоспитализацията, пациента изпитвал ли е някое от следните усложнения?
Пневмония
Пневмоторакс
Плеврален излив
Криптогенна пневмония
Бронхиолит
Менингит/енцефалит
Припадък
Инсулт/мозъчно-съдов инцидент
Сърдечна недостатъчност
Ендокардит/Миокардит/Перикардит
Сърдечна исхемия
Сърдечна аритмия
Бактеремия
Нарушение на коагулацията
Вътресъдова коагулация
Анемия
Рабдомиолиза/миозит
Остра бъбречна травма
Стомашно-чревен кръвоизлив
Панкреатит
Чернодробна дисфункция
Хипергликемия
Хипогликемия
Друго
Бяхте ли тествани за други патогени по време на приема?
Грип
SARS-COV-2
Бактерии
Друга лабораторно потвърдена инфекциозна респираторна диагноза
Клинична пневмония
Други съмнителни неинфекциозни
Друго
Ако има такива, моля предоставете допълнителни подробности
По някое време по време на хоспитализацията пациента получавал ли е/претърпявал ли е някое от следните лечения?
Допускане до интензивно отделение
Кислородна терапия
Неинвазивна вентилация
Вмъкната е трахеостомия
Екстракорпорална подкрепа
Заместваща бъбречна терапия или диализа
Инотропи/вазопресори
Друго
Ако сте избрали някое от гореспоменатите лечения, моля предоставете допълнителни подробности (начална и крайна дата, продължителност и т.н.)
По време на хоспитализация или при изписване, приложено ли е някое от следните лекарства?
Антивирусно средство
Рибавирин
Лопинавир / Ритонавир
Интерферон алфа
Интерферон бета
Инхибитор на невраминидазата (озелтамивир)
Антибиотици
Противогъбично средство
Кортикостероиди
Друго
Ако и се прилага лекарство, моля предоставете допълнителни подробности (дневна доза, вид, име на лекарството, доза и т.н.)
Резултат за пациента
Способност за самообслужване при изписване в сравнение с преди заболяването
Същото като преди заболяване
По-лошо
По-добре
Лечение след изписване
Кислородна терапия?
Да
Не
Неизвестно
Диализа/бъбречно лечение?
Да
Не
Неизвестно
Друга намеса или процедура?
Да
Не
Неизвестно
Моля предоставете допълнителни подробности
Име на прехвърлено съоръжение
Изпращане
Should be Empty: