Covid въпросник за лекарски кабинет
Име
Първо име
Фамилия
Имейл
example@example.com
Телефонен номер
Моля въведете валиден телефонен номер.
Format: (000) 000-0000.
Въпросник за симптоми
Rows
Да
Не
Не съм сигурен
Имате ли възпалено гърло?
1
2
3
Имате ли кашлица?
4
5
6
Имате ли затруднения с дишането?
7
8
9
Имаш ли темперетура?
10
11
12
Повръщате ли?
13
14
15
Изпитвате ли диария?
16
17
18
Изпитвате ли загуба на обоняние или вкус?
19
20
21
Вие или някой от вашето семейство имал ли е положителен тест за COVID-19?
Да
Не
Пътували ли сте вие или някой от вашето семейство до/от чужбина през последните 14 дни?
Да
Не
Доколкото ви е известно, поддържали ли сте физически контакт с някое лице, което може да е имало положителен тест за COVID-19?
Да
Не
Изпращане
Should be Empty: