• Форма за заявка за тест за COVID-19

  • Данни за пациент

  • Пол
  • Дата на раждане
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Данни свързани със здравето

  • В момента пациента в болница ли е или в заведение за дългосрочни грижи?
  • Пациентът подлага ли се на диализа?
  • Дата, когато симптомите се появяват за първи път?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Какви са симптомите, които изпитвате в момента?
  • Имате ли някакво медицинско заболяване по-долу:
  • Дата на придобиване
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Тип на образеца
  • Източник на образец
  • Изследвани ли сте за грип?
  • Ако да, какъв е резултата от теста за грип?
  • Какъв тип тест за грип?
  • Били ли сте тествани за COVID-19
  • Ако да, какъв е резултата от теста за COVID-19?
  • Какъв тип тест за COVID-19?

  • Потвърждение и съгласие

    • - Потвърждавам, че цялата информация, която въведох в тази форма е точна и вярна.

      - Упълномощавам това съоръжение да събира пробен образец за мен, за да извърши този тест.

      - Освобождавам съоръжението и всички негови служители и свързани лица от всякакви задължения, щети или злополуки, които са свързани с тази тестова дейност.

      - Упълномощавам това съоръжение да споделя със заявителя (напр. компания), моята здравна информация, включително резултатите от диагностичните тестове и резултатите от медицинските тестове.

      - Разбирам, че този диагностичен тест е само с информационна цел. Това съоръжение няма да приема пациенти или да предоставя медицински съвети.

  • Clear
  • Дата на подписване
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Should be Empty:
Изберете тема: