Въпросник за скрининг на посетители за Covid

Въпросник за скрининг на посетители за Covid
Тази форма е създадена с цел да намали риска от излагане на COVID-19 и да се защити обществеността, както и нашите служители от пандемията на COVID-19.
Дата
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearДата
Име на посетител
Първо имеФамилия
Номер за контакт
Моля въведете валиден телефонен номер.Format: (000) 000-0000.
Посещение на човек/департамент
Не представям нито един от симптомите на COVID-19, като темперетура, задух, суха кашлица, хрема, възпалено гърло.
През последните 14 дни не съм контактувал с лице, на което е поставена диагноза COVID-19.
Не съм пътувал извън страната през последните 14 дни.
Разбирам важнността и значението на социалните дистанционни и хигиенни мерки.
Подпис на посетител
Clear
Should be Empty: