Ежедневна оценка на здравето за COVID-19
Дата
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Време
Час Мнути Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Ние се грижим за вашата безопасност и здраве. Моля отговорете на въпросите по-долу:
Моля изберете по-долу:
Аз съм служител
Аз съм посетител
Аз съм персонал
Друго
Име
Първо име
Фамилия
Телефонен номер
Моля въведете валиден телефонен номер.
Format: (000) 000-0000.
Имейл
example@example.com
Идентификационен номер
Департамент
Беше ли ви казано от здравни специалисти да се самокарантинирате или самоизолирате?
Да
Не
Имали ли сте личен контакт за 10 минути, с човек за когото се подозира, че има COVID-19, през последните 14 дни?
Да
Не
Пътувахте ли до място с предупреждение за пътуване от CDC, през последните 14 дни?
Да
Не
Изпитвате ли някой от следните симптоми през последните 48 часа?
Rows
Да
Не
Забележки
Темперетура (над 37)
1
2
Загуба на мирис или вкус
3
4
Задух
5
6
Кашлица
7
8
Диария
9
10
Гадене и повръщане
11
12
Загуба на апетит
13
14
Главоболие
15
16
Възпалено гърло
17
18
Втрисане
19
20
Мускулна слабост
21
22
Неспокойствие
23
24
Конюнктивит
25
26
Коментари, отзиви или предложения
Подпис
Дата на подписване
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Дата
Изпращане
Should be Empty: