Форма за здравна оценка
Следващият въпросник е цялостен поглед върху вашето здраве. Ще отнеме около 5 минути
Пълно име
Първо име
Фамилия
Пол
Мъжки
Женски
Имейл
Телефонен номер
-
Код на област
Телефонен номер
Назад
Започнете
ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ
Име на доктор или други здравни специалисти, които срещате в момента
Дата на раждане
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Височина ако е известна
Тегло, ако е известно
Какви са основните причини да търсите здравни грижи?
*
Отслабване
Детокс
Профилактика на заболяванията
Предварително зачеване и грижа за бременността
Подпомагане на храносмилането
Защита на сърдечно-съдовата система
Управление на стреса
Диетични съвети
Енергия
Имунна система
Подобрение на спорта
Управление на болката
Други
Следните три въпроса: 1 - 10 (1 = лошо / 10 = отлично)
Как оценявате сегашното ниво на здравето ви
*
Как оценявате сегашното ви ниво на енергия или жизненост
*
Как оценявате настоящите си нива на стрес
*
Колко часа сън получавате на нощ?
*
Имате ли проблеми със заспиването?
*
Please Select
Не
Да
Събуждате ли се често или ставате лесно?
*
Please Select
Да
Не
Трябва ли да ходите до тоалетната през нощта?
*
Please Select
Да
Не
Хъркате ли или имате ли проблеми с дишането по време на сън?
*
Please Select
Да
Не
Не съм сигурен
Имате ли известни алергии?
*
Please Select
Да
Не
Моля избройте всички известни алергии
*
Моля избройте всички лекарства, които приемате в момента (напр. Варфарин, контрацептиви, лаксативи)
Моля избройте всички добавки, които приемате в момента
Имате ли основно здравно оплакване? Моля опишете.
Има ли някое от следните медицински заболявания във вашата фамилна история, за които сте знаете? Моля отбележете всички приложими.
Артрит
Астма
Автоимунни нарушения (напр. Лупус, ревматоиден артрит)
Нарушения на червата
Рак
Деменция / Alzeihmers
Депресия
Диабет
Сърдечен удар
Високо кръвно налягане
Висок холестерол
Ниско кръвно налягане
Психично заболяване
Мускулна дистрофия
Затлъстяване
Остеопороза
Нарушения на кожата
Удари
Щитовидната жлеза свръх активна
Щитовидната жлеза под активна
Друго
Допълнителна информация, която може да искате да споделите
Следващо: Диета и начин на живот. .
Назад
Следваща
Спортувате ли?
*
Никога
1-2 пъти седмично
3-4 пъти седмично
5-6 пъти седмично
Всеки ден
Моля, избройте типове упражнения, които правите редовно
Пушите ли?
*
Please Select
Да
Не
Колко на седмица?
Вземате ли наркотици за развлечение?
Please Select
Yes
No
Моля избройте всички хранителни алергии/непоносимост, за които сте наясно?
Колко чаши вода пиете на ден?
*
Пиете ли алкохол?
Да
Не
Колко на седмица?
*
Назад
Следваща
Здравна история на пациента
Честота на упражненията (дни в седмицата):
*
6 - 7
3 - 5
1 - 2
0
Вегетарианец или веган:
*
Please Select
Не
Да
Възраст> 50 години:
*
Please Select
Не
Да
Планиране на бебе в следващите 3-6 месеца:
*
Please Select
Не
Да
Бременни или кърмещи:
*
Please Select
Не
Да
Назад
Следваща
Често ли сте на диета?:
*
Please Select
Не
Да
Недоволни ли сте от теглото си:
*
Please Select
Не
Да
Назад
Следваща
Имате ли фамилна история на диабет, сърдечно-съдови заболявания, рак или друго тежко заболяване ?:
*
Искате ли да ви изпратим по имейл копие от вашия ВЗД?
*
Please Select
Да
Не
Вашия предпочитан имейл адрес
*
Завършете
Should be Empty: