Форма за прием за акушерство

Поздравления за бременността! Благодаря ви, че отделихте време да попълните тази форма, за да мога да ви опозная по-добре и да имам идея как мога да ви подкрепя най-добре по време на бременността, раждането и след раждането!

Вашето име*

Първо имеФамилия

Името на вашия партньор

Първо имеФамилия

Име на лекар / акушерка / практика*

Първо имеФамилия

Болница за раждане*

Адрес

Уличен адрес

Уличен адрес ред 2

ГрадЩат / Провинция

Пощенски / Зип кодДържава

Имейл

Домашен телефон*

Код на областТелефонен номер

Мобилен телефон

Код на областТелефонен номер

За вашето бебе

Очаквана дата на раждане*

MonthDayYear

Пол на бебето

МомчеМомичеНеизвестен

Име на бебето (ако се знае)

Планиран метод на хранене

КърменеХранене с формулаИ дветеНе съм сигурен, но бих искала повече информация

За вашето здраве

Моля посочете общото си здравословно състояние

Имате ли някакви алергии, за които трябва да съм наясно?

Обяснете всички усложнения, които сте имали с тази бременност, всички ограничения, които ви е налагал медицинския специалист, и всички лекарства, които приемате в момента.*

Подготовка за раждане

Раждали ли сте преди това?*

НеДа, само вагиналноДа, само цезарово сечениеДа, вагинално и цезарово сечение

Участвали ли сте или планирате ли да посещавате някакви часове за обучение по раждане? Ако да, какви са те и къде ще ги посещавате?

Моля избройте всички други класове, които сте взели или планирате да посещавате.

Кой планирате да ви помага при раждането?*

Кой искате да присъства на раждането?*

Имате ли планирана визия за раждането?

Да, това е окончателен вариантДа, но това е проект и бих искала помощНе, бих искал помощ за написването на една.Не, нямам интерес към такава

Как се отнасяте към интервенциите при раждането?

Какъв тип управление на болката искате да имате?*

Мерки за комфортIV ЛекарствоЕпидуралнаOther

Какъв тип мерки за комфорт бихте искали да използвате при раждането?

Каква е вашата визия за това раждане?*

Какви са очакванията ти към мен, като твоя акушерка?*

Някакви други въпроси или притеснения?

Съществения елемент