• Медицинска история

  • Какъв е вашия пол?*
  • Отметнете условията, които са приложими за вас или за членовете на вашите непосредствени роднини:*
  • Проверете симптомите, които сте изпитвали ПОСЛЕДНИТЕ 6 СЕДМИЦИ
  • Дата на последната менструация
     - -
  • Приемате ли някакви хормони или хапчета за контрол на раждаемостта?
  • Имате ли нередовни или болезнени менструации?
  • В момента приемате ли някакви лекарства?*
  • Имате ли алергии към лекарства?*
  • Колко често консумирате алкохол?*
  • Определени откази от отговорност по HIPAA.

    (а) Пациента приема, че нито групата, нито лекаря гарантират, че комуникацията с лекар, която използваща електронна поща („имейл“), факсимиле, видео чат, незабавни съобщения и мобилен телефон са сигурни или поверителни методи за комуникация. Съответно Пациента изрично се отказва да търси отговорост на групата и лекаря, съгласно Закона за преносимост и отчетност на здравното осигуряване от 1996 г. (42 USC § 1320d и сл.), Изменен със Закона за здравните информационни технологии за икономическо и клинично здраве от 2009 г. и всички правила и разпоредби обнародван по силата на настоящото споразумение (заедно „HIPAA“) и други държавни и федерални закони и разпоредби, приложими за използването, поддръжката и разкриването на информация, която е свързана с пациента, за да се гарантира поверителност по отношение на кореспонденцията, използваща такива средства за комуникация. Пациента признава, че всички такива съобщения могат да станат част от медицинските досиета на пациента, поддържани от лекар.

    (б) Предоставяйки имейл адреса на пациента на лекар, пациента упълномощава лекаря да комуникира с пациента по имейл относно „защитената здравна информация“ („ЗЗИ“) на пациента (както е определено в HIPAA) и пациента разбира и се съгласява със следното:

    1. Имейл не е непременно сигурен носител за изпращане или получаване на ЗЗИ и съответно всяка трета страна може да получи достъп до такава ЗЗИ;
    2. Въпреки че Групата и Лекаря ще положат всички разумни усилия да запазят комуникацията по имейл поверителна и защитена, нито Групата, нито Лекаря не могат да осигурят или гарантират абсолютната поверителност на такива комуникации по имейл.

  • Пациента приема и се съгласява, че Лекаря и Групата, заедно с техните правоприемници, ще имат право да използват всякакви данни, открития, резултати, подобрения или друга информация, които произтичат от Услугите, за всякакви законни цели, включително, но не само, вътрешни проучвания, академични или други публикации или търговски цели. Всички данни ще се съхраняват в облачна система, която е защитена с парола и достъпна за персонала на MD Revolution.

  • Днешната дата*
     - -
  • Revolution и д-р Самир Б Дамани, за придобиване и достъп до всички мои медицински досиета. Разбирам, че моята лична и медицинска информация може да се съхранява в защитена с парола сигурна облачна услуга.

  • Днешната дата*
     - -
  •  
  • Should be Empty: