Моля предоставете симптоми, лабораторни резултати с дати и/или обосновка за начална или текуща терапия или повишена доза и ако пациента има противопоказания за здравния план/предпочитаното от застрахователя лекарство. Трябва да се предоставят лабораторни резултати с дати, ако е необходимо за установяване на диагноза или оценка на отговора. Моля предоставете допълнителна клинична информация или коментари, свързани с това искане за покритие (например формулярно ниво на изключения) или се изисква съгласно държавните и федералните закони.

Удостоверявам, че предоставената информация е вярна и точна доколкото ми е известно. Разбирам, че здравният план, застрахователят, Медицинската група или нейните назначени лица могат да извършват рутинен одит и да изискват медицинската информация, която необходима за проверка на точността на информацията, която е докладвана в тази форма.

Съобщение за поверителност: Документите, които придружават това предаване съдържат поверителна здравна информация, която е законно привилегирована. Ако не трябва да я получавате, с настоящото се уведомявате, че всяко разкриване, копиране, разпространение или действия, които са предприети във връзка с съдържанието на тези документи, са строго забранени. Ако сте получили тази информация по погрешка, моля уведомете изпращача незабавно (чрез обратен факс) и организирайте връщането или унищожаването на тези документи.

Използване само по план: