• Форма за съгласие за ваксина срещу COVID-19

    Моля прочетете внимателно по-долу и помолете за помощ, ако имате нужда
  • Ваксината срещу COVID-19 ще намали риска от заразяване с новия тип Коронавирусна болест, известна като COVID-19. Моля имайте впредвид, че ваксината не е напълно ефективна, като всички други лекарства. Може да отнеме няколко седмици, докато тялото ви изгради защита от ваксината. Винаги има шанс да се заразите с Коронавирус дори с ваксината; обаче ваксината намалява тежестта на всяка инфекция. Две дози ще намалят риска от сериозно заболяване и ще намалят риска от смърт поради Коронавирус. Все още трябва да спазвате здравните инструкции на работното ви място и на обществени места, като например носене на маска и спазване на дистанция от другите, след като сте получили ваксината срещу COVID-19. Ваксината има някои странични ефекти, като другите ваксини/лекарства, но не всеки ги получава. Най-вероятните нежелани реакции, които може да изпитате от ваксината са треска и болка на мястото на инжектиране, зачервяване и твърдост на кожата на мястото на инжектиране, главоболие, мускулни болки или болки в ставите или болки (умора), гадене/повръщане, втрисане, подуване на подмишниците от страната на ваксинацията. Ако смятате, че изпитвате някакви нежелани реакции, моля запазете спокойствие и моментално посетете вашия лекар. Ако в момента сте бременна или планирате да забременеете или вашият партньор планира да забременее; моля консултирайте се с вашия лекар преди да се ваксинирате.

  • Медицинска история

  • Rows
  • Имате ли някое от следните? (изберете всички приложими)
  • Имате ли имунокомпрометирано състояние? (изберете всички приложими)
  • Имали ли сте някога положителна проба за COVID-19?
  • Дата на тест
     - -
  • През последните 14 дни контактували ли сте с лице, за което е потвърдено, че има COVID-19?
  • През последните 14 дни пътували ли сте в чужбина?
  • Имате ли някое от следните?
  • Лична информация

  • Format: (000) 000-0000.
  • Информация за контакт при спешни случаи

  • Format: (000) 000-0000.
  • С подписването на тази форма приемам, че прочетох и разбрах писмото за потвърждение, което е предоставено по-горе. Декларирам, че информацията, която предоставих по-горе е вярна. Давам пълното ми съгласие да получа ваксината срещу COVID-19 по собствена воля.

  • Дата
     - -
  • Clear
  • Should be Empty:
Изберете тема:
  • По подразбиране
  • Синьо
  • Червена
  • Браун
  • Зелена
  • Черен
  • Розово
  • Dark Blue
  • Лилаво