Форма за самодекларация на Коронавирус
За здравето и безопасността на нашата общност е необходимо деклариране на болест. Уверете се, че информацията, която ще предоставите е точна и пълна. Моля потърсете моментално медицинска помощ, ако имате някой от признаците на COVID-19.
Име
Първо име
Фамилия
Идентификационен номер
Отдел
Пътували ли сте в чужбина през 2020 г.?
Да
Не
Име на посетената(ите) област(и).
Държава, Щат, Град
Дати на пътуване
Дати на пристигане и връщане за всяка област
Били ли сте в контакт с хора, заразени, подозирани или диагностицирани с COVID-19?
Да
Не
Вашите отношения с хората и последната ви дата на контакт с тях
Моля посочете дали сте изпитвали/изпитвате следното
Да
Не
Треска
Кашлица
Задух
Постоянна болка в гърдите
Можете ли да работите от вкъщи?
Да
Не
Аз потвърждавам, че предоставената от мен информация е точна и пълна.
Дата
-
Month
-
Day
Year
Дата
Подпис
Clear
Изпращане
Should be Empty: